La place de la chimiothérapie adjuvante et néoadjuvante dans le traitement du cancer du sein

Épidémiologie et principes généraux

Les dernières données de l’INCA (1) font état en France en 2023 de 61 200 nouveaux cas de cancer du sein, dont environ 60% sont diagnostiqués à un stade précoce, notamment grâce au dépistage mammographique.
Les cancers du sein correspondent à des entités très différentes dont la prise en charge est variable, avec des combinaisons optimales incluant les traitements locorégionaux (chirurgie et radiothérapie) et les traitements “généraux” ou “systémiques” (chimiothérapie, hormonothérapie et parfois immunothérapie) après une évaluation collégiale effectuée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) par plusieurs spécialistes (radiologues, chirurgiens, oncologues médicaux, oncologues radiothérapeutes et anatomopathologistes).

Afin d’adapter au mieux les traitements, il est indispensable d’évaluer précisément le bilan d’imagerie (mammographie, échographie +/- IRM), les caractéristiques de la tumeur (sur biopsie ou parfois après chirurgie première), l’âge de la patiente et les éventuelles “comorbidités” (maladies associées) ainsi que ses antécédents familiaux.
Il est naturellement également très important de connaître et tenir compte des souhaits de la patiente.

Indications de la chimiothérapie adjuvante (après la chirurgie)

La chimiothérapie est l’un des traitements de référence dans environ 30 à 35% des cancers du sein.

Dans la majorité des cas, elle est utilisée en tant que traitement “adjuvant” (préventif) afin d’éliminer d’éventuelles cellules tumorales résiduelles (indétectables) présentes dans l’organisme et pouvant être à l’origine d’une rechute secondaire dont l’échéance peut être variable.

Son indication est donc posée après une évaluation précise en RCP d’un certain nombre de paramètres.

Paramètres d’indication de la chimiothérapie adjuvante

Le bénéfice de la CT doit être pondéré en fonction de l’âge (surtout après 70 ans), des éventuelles pathologies associées (cardiaques, neurovasculaires, endocrinologiques et qui peuvent aggraver les toxicités de ces traitements, de l’état général, ainsi que des souhaits de la patiente). Une consultation spécialisée d’oncogériatrie est souvent proposée.

Avant d’entreprendre une CT, un ‘bilan d’extension’ de la maladie est réalisé, comprenant scanner corps entier et scintigraphie osseuse ou encore TEP scanner, afin de s’assurer de l’absence de toute lésion secondaire à distance (métastases) au niveau des os, des poumons et du foie principalement.

Par ailleurs, en cas d’antécédents familiaux et chez les femmes jeunes, une consultation d’oncogénétique sera programmée.

Place des tests génomiques et de l’hormonothérapie

Pour les patientes exprimant les récepteurs hormonaux, dans un certain nombre de cas (environ 15-20%) il est difficile de quantifier l’importance du risque de rechute et le réel bénéfice de la chimiothérapie par rapport à celui de l’hormonothérapie seule (tamoxifène ou anti-aromatase chez les femmes pré ou post-ménopausées respectivement).

On peut donc utiliser dans ces situations “frontières” un test génomique qui, par des analyses spécifiques et complémentaires, aide à la décision thérapeutique afin de proposer le meilleur traitement permettant une réduction maximale du risque de rechute à distance.

Dans la majorité des cas, ces tests (dont ONCOTYPE-DX® que nous utilisons au Centre Icone depuis de nombreuses années) permettent de réduire les indications de la chimiothérapie au profit de l’hormonothérapie, en fonction par exemple des résultats du RS (Récurrence Score), de l’éventuelle atteinte ganglionnaire axillaire et du statut pré ou post ménopausique.

Schémas de chimiothérapie adjuvante et bilan pré-thérapeutique

Après la chirurgie, plusieurs schémas de chimiothérapie adjuvante sont utilisables, en général avec des combinaisons séquentielles d’anthracyclines (Doxorubicine ou Adriamycine® et Épirubicine ou Farmorubicine®) et de taxanes, médicaments dérivés de l’if (Docétaxel ou Taxotere® et Paclitaxel ou Taxol®).

De très nombreuses études et des méta-analyses ont confirmé le bénéfice de ces traitements tant en termes de réduction du risque de rechute que de survie.

Dans tous les cas, un traitement par chimiothérapie nécessite au préalable une évaluation cardiologique précise, un bilan biologique (avec des contrôles réguliers au décours des cures) et la pose d’une “chambre implantable” ou PAC (port-à-cath), petit boîtier métallique qui permet d’injecter directement les produits dans une grosse veine afin d’effectuer les traitements en toute sécurité.

Effets secondaires de la chimiothérapie

Les différents produits de chimiothérapie ont aussi des effets secondaires, parfois assez marqués, mais réversibles.

Les plus communs sont :

• La fatigue,
• Les nausées et les vomissements,
• Les mucites (buccales surtout),
• Les paresthésies distales (fourmillements et picotements des doigts et des orteils),
• La perte de cheveux (alopécie) et les troubles des ongles (onychopathie),
• L’anorexie (perte de l’appétit avec altération du goût).

Chez les femmes jeunes, la chimiothérapie bloque la fonction ovarienne induisant une ménopause transitoire, (possibilité de bouffées de chaleur, troubles du sommeil, avec parfois troubles de l’humeur et de la mémoire). Une préservation de la fertilité est à envisager s’il existe encore un désir de grossesse.

Afin d’améliorer la qualité de vie des patientes et des patients (1% des cancers du sein surviennent chez l’homme), le Centre Icone a mis en place plusieurs soins de support pour mieux tolérer les effets secondaires de la chimiothérapie :

• Séances de massages relaxants,
• Séances d’ostéopathie,
• Soutien psychologique,
• Programmes d’activité physique adaptée (en collaboration avec le centre CAPA de Bezannes).

Organisation pratique des cures et traitements complémentaires

De plus, entre les cures, il existe des chutes du taux de globules blancs, parfois importantes, et pouvant occasionner des infections, notamment pulmonaires ou urinaires. La surveillance de la température est donc nécessaire afin d’instaurer si besoin un traitement antibiotique adapté.

Les cures de chimiothérapie se déroulent en ambulatoire en hôpital de jour. Elles peuvent durer de 1 h 30 à 3 h environ selon les produits utilisés. (Cf Tableau 1).

À la suite de la chimiothérapie, une radiothérapie du sein, de la paroi thoracique et éventuellement des aires ganglionnaires locorégionales est le plus souvent délivrée, avec des modalités variables. Cela augmente considérablement le “contrôle local” de la maladie et améliore également la survie.

Si la patiente présente une tumeur exprimant les récepteurs hormonaux (RO/RP), une hormonothérapie au long cours est ensuite délivrée pour une durée entre 5 et 10 ans en fonction de différents paramètres, notamment une éventuelle atteinte ganglionnaire axillaire.

La chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie)

Dans un certain nombre de situations, tels que des cancers du sein avec des signes inflammatoires, des cancers du sein volumineux et/ou avec atteinte ganglionnaire importante, des cancers du sein triples négatifs ou avec surexpression d’Her2 de plus de 2 cm, la chimiothérapie est utilisée en première intention, car elle permet en plus en cas de bonne réponse de proposer potentiellement une chirurgie conservatrice qui n’était, le plus souvent, pas possible initialement.

Ce traitement permet également d’évaluer la sensibilité de la tumeur à la chimiothérapie. Lors de la chirurgie secondaire, la bonne réponse histologique est un facteur de bon pronostic (score RCB).

Les produits utilisés sont les mêmes que pour la chimiothérapie adjuvante, mais désormais, pour les tumeurs triples négatives l’immunothérapie peut y être associée.

Comme pour la chimiothérapie adjuvante, l’indication doit être discutée en RCP et une réévaluation précise de l’efficacité du traitement doit être effectuée avant la chirurgie (bilan radiologique).

Schémas de chimiothérapie adjuvante les plus couramment utilisés

(Tableau 1)

NB : (1) En cas de tumeur surexprimant le gène Her2, adjonction de TRASTUZUMAB (HERCEPTIN®) qui est une thérapie ciblée spécifique. (une injection toutes les trois semaines pour une durée d’un an).
(2) D’autres schémas peuvent être utilisés, avec par exemple une cure tous les 15 jours (protocoles ‘dose dense’ ou l’utilisation d’autres produits comme l’immunothérapie et les sels de platine.

Modalités d’action de la chimiothérapie (au niveau cellulaire)

Les produits de chimiothérapie agissent contre les cellules cancéreuses selon différents mécanismes ciblant l’ADN, l’ARN ou des enzymes nécessaires à leur fonctionnement, avec comme but le blocage de la multiplication des cellules tumorales.

On peut décrire 4 grandes classes de molécules :

• Les inhibiteurs de la topo-isomérase,
• Les poisons du fuseau,
• Les alkylants et les sels de platine,
• Les antimétabolites.

Récapitulatif des classes de molécules (Tableau 2)

Références : Site de l’INCA – Institut National du Cancer, https://www.cancer.fr/.

Recommandations de bonnes pratiques cliniques (2025) :

• Traitements systémiques des cancers du sein localisés de sous-type histologique RE+/Her2-
• Traitements systémiques des cancers du sein localisés de sous-type histologique triple négatif.

Remerciements à Mme Aurélie Laporte (IPA) – Infirmière de pratique avancée en oncologie.