Sous tamoxifène, quand réaliser une hystéroscopie ?

Le tamoxifène est un traitement essentiel pour de nombreuses femmes traitées pour un cancer du sein hormonodépendant. Il réduit le risque de récidive en bloquant l’action des œstrogènes au niveau du sein. Au niveau de l’utérus, son effet est en revanche inverse, puisqu’il stimule la muqueuse utérine, l’endomètre. Ce n’est pas une raison pour multiplier les examens. En l’absence de symptôme, aucun dépistage systématique n’est recommandé. Le suivi repose sur la consultation gynécologique habituelle et surtout sur la vigilance face à certains signes, en premier lieu les saignements anormaux, qui doivent conduire à consulter rapidement.

Cette attention portée à l’utérus s’inscrit dans une prise en charge globale, qui protège durablement contre la récidive du cancer du sein tout en préservant la santé gynécologique, comme le rappellent les spécialistes du Centre ICONE.

Je suis sous Tamoxifène, pourquoi dois-je faire surveiller mon utérus ?

Le Tamoxifène fait partie de la famille des SERM (modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes). Sa particularité repose sur son mode d’action : d’un côté, il bloque l’effet des œstrogènes dans le sein pour empêcher une rechute de la tumeur, mais de l’autre, il stimule l’imprégnation œstrogénique au niveau de l’appareil génital. L’équipe médicale informe donc chaque patiente des signes qui doivent l’amener à consulter tout au long du traitement.

Les effets du Tamoxifène sur l’utérus 

La stimulation hormonale continue a tendance à faire réagir la muqueuse utérine. Cet effet dit « œstrogène-like » s’accumule au fil des mois de traitement et entraîne progressivement une modification tissulaire. On peut alors noter un épaississement de l’endomètre sous l’effet de la prolifération glandulaire et une transformation de la structure du stroma et des glandes endométriales. Cette prolifération glandulaire peut ensuite entraîner des modifications pouvant évoluer vers une dysplasie de l’endomètre. Le plus souvent, il s’agit d’atteintes bénignes. Cependant, ces remaniements peuvent aussi évoluer vers des altérations plus complexes. L’appareil génital s’adapte en fait à la molécule pendant les 5 à 10 ans de prise de l’hormonothérapie.

Tamoxifène et cancer de l’endomètre : les risques 

Une telle stimulation prolongée favorise la survenue de lésions endométriales diverses, comme les polypes, les hyperplasies ou les kystes sous-épithéliaux. Selon l’ACOG, le risque de cancer de l’endomètre est ainsi multiplié par 2 ou 3 chez les patientes ménopausées sous Tamoxifène par rapport à la population générale. Ce risque reste faible et ne remet pas en cause les bénéfices majeurs du traitement hormonal sur le cancer du sein, mais il implique un suivi médical spécifique régulier. L’équipe du Centre ICONE sensibilise les patientes dès le début du traitement et coordonne ce suivi avec le reste des intervenants (gynécologue médical, etc.).

Tamoxifène : les symptômes qui doivent amener à consulter pendant le traitement 

Il n’existe pas d’examen de dépistage systématique (comme une échographie ou une biopsie aveugle) recommandé chez une femme sous Tamoxifène en l’absence de symptômes. La surveillance repose essentiellement sur le repérage et la prise en charge rapide des éventuels signes cliniques présents.

Saignements sous Tamoxifène

L’apparition de pertes de sang par le vagin, qu’il s’agisse de spottings, de pertes rosées ou de métrorragies plus abondantes, ne doit jamais être considérée comme normale lorsqu’elle survient en cours de traitement, surtout lorsqu’elles se manifestent après la ménopause. Dans ces conditions, les saignements vaginaux doivent impérativement mettre la puce à l’oreille et motiver une consultation gynécologique sans délai afin d’explorer la cavité utérine. Pour autant, il ne faut pas céder à la panique : l’hormonothérapie ne doit jamais être interrompue sans avis médical. La balance bénéfice-risque reste en effet très largement favorable à la poursuite du traitement pour prévenir les récidives de cancer du sein, en l’absence de consignes médicales contraires délivrées par son médecin.

Épaississement de l’endomètre sous Tamoxifène 

En cas de symptômes, l’équipe médicale peut demander la réalisation d’une échographie. L’épaisseur de l’endomètre est mesurée et celle-ci dépasse souvent les valeurs de référence. Chez les patientes sous Tamoxifène, la molécule provoque en effet une atrophie de l’épithélium de surface associée à une hyperplasie kystique du stroma sous-jacent. Cet aspect particulier peut tromper l’imagerie en stimulant un épaississement important, ce qui peut impliquer de réaliser une exploration directe de la cavité pour trancher.

Hystéroscopie sous tamoxifène : les indications

L’hystéroscopie est un geste invasif qui n’est pas pratiqué de manière systématique en préventif lorsque les patientes n’ont aucun symptôme. Par contre, cet examen endoscopique devient indispensable dès lors qu’un saignement vaginal anormal se manifeste ou en cas de lésion suspecte repérée sur l’imagerie.

L’hystéroscopie de contrôle sous Tamoxifène est réalisée en consultation. Le praticien introduit une fine optique par le col utérin afin d’observer la totalité de la cavité utérine. C’est un examen qui offre une vision directe de la muqueuse, contrairement à l’échographie. Le spécialiste peut ainsi contrôler la couleur de la muqueuse ou son relief, ce qui permet de distinguer une atrophie kystique bénigne de véritables lésions anormales.

Contrairement à un prélèvement aveugle à la canule qui peut passer à côté d’une lésion localisée, l’hystéroscopie permet de faire des biopsies sur une zone suspecte visualisée. L’échantillon de tissu prélevé est ensuite envoyé en laboratoire d’anatomopathologie pour étude, ce qui va permettre de bien différencier une petite anomalie bénigne d’une hyperplasie atypique ou encore d’une lésion maligne.

En cas d’anomalie de l’endomètre, ne pas arrêter le Tamoxifène

Il n’est pas nécessaire d’arrêter le Tamoxifène si l’hystéroscopie retrouve un polype ou une hyperplasie sans atypie. La prise en charge de ce type d’atteinte repose sur l’exérèse chirurgicale (par endoscopie ou hystéroscopie opératoire). Quand le caractère bénin est confirmé en histologie, l’hormonothérapie peut être poursuivie sous surveillance gynécologique régulière. En général, le retrait du polype suffit à régler les problèmes de saignements anormaux sans impacter le traitement du cancer du sein.

En revanche, si les biopsies montrent une hyperplasie atypique ou un adénocarcinome, le dossier devra être rediscuté en RCP avec l’équipe du Centre ICONE pour décider de la suite de la prise en charge. Selon les cas, les spécialistes peuvent envisager de réaliser une hystérectomie ou de passer à un autre type d’hormonothérapie, comme les inhibiteurs de l’aromatase chez la femme ménopausée.

Questions fréquentes sur la santé gynécologue sous traitement de tamoxifène